申请使用实验室名称：

申请使用时间为 年 月 日 点 分 至 年 月 日 点 分

1. 课题题目

2a. 指导教师信息

姓名:

单位: 山东大学神经语言学与语言障碍研究实验中心 

地址:

电话 l: 传真：  E-MAIL: QQ：

2b. 研究主试人员信息

姓名1:    单位      类别    年级

姓名2: 单位 类别 年级  

（1）手机： 邮件：   QQ：  

（2）手机： 邮件：   QQ：  

3. 研究目的简介:

4. 被试信息（性别、年龄、来源、教育程度、数量）：

5. 实验设计与方法（实验材料、自变量、因变量、实验设备、实验环境、每个被试正式实验的时间）:

6. 被试实验安排时间表（给出计算依据）:

7.经费支持（课题名称、类别、主持人、经费额度、执行时间）

8. 成果预期（依据本实验数据完成投递论文的时间、发表论文的时间、发表论文的级别）:

9. 指导教师保证书:

本人声明所填写内容属实，将严格按照申请书中有关内容从事实验和研究，严格遵守国家法律和外国语学院有关规定，保护受试人的健康、权益和隐私。本人有责任将实验中出现的问题如实向外国语学院汇报，并按照外国语学院学术委员会的要求改正。

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指导教师签名 日期

10.评审意见及保证书:

以下为评审专家意见:

对该研究申请人主持此项研究工作的意见：

同意   □  不同意 □

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评审专家签名      日期  

11.神经语言学与语言障碍研究中心

以下签名确认重点实验室已经审核了研究申请人申请书并批准该项研究工作在本学院进行。

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山东大学神经语言学与语言障碍研究实验中心负责人签字           日期